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來源: 原創(chuàng) | 時間: 2024-09-09 14:46:01 | 我要分享: |
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案情簡介
客戶胡某于2018年12月在D保險公司購買了一份終身壽險產(chǎn)品.在保險期間內(nèi)胡某不幸確診為冠心病,急需進(jìn)行心臟支架手術(shù)。遂向D保險公司提出理賠申請。而D保險公司認(rèn)為胡某在購買保險時未如實(shí)告知其真實(shí)身體狀況,且胡某手術(shù)僅安裝兩個心臟支架,以不構(gòu)成重疾為由明確表示拒賠。胡某對此強(qiáng)烈不滿,持續(xù)撥打市長熱線和向有關(guān)部門進(jìn)行投訴信訪,聲稱投保時被告知可保障100多種重疾,一有理賠需求保險公司就推卸責(zé)任。為此D保險公司向調(diào)解中心申請調(diào)解。
調(diào)解經(jīng)過
調(diào)解員詳細(xì)調(diào)查了解了客戶病情,客戶胡小東因“不穩(wěn)定型心絞痛、冠心病”等病癥于2023年7月10日住院治療,并向D保險公司申請重大疾病理賠。經(jīng)保險公司理賠部門審核,胡某于2023年7月24日進(jìn)行造影和支架植人手術(shù),造影結(jié)果顯示:左主干未見異常,左前降支80%,左回旋支100%,右冠脈30%,未達(dá)到合同約定的嚴(yán)重冠心病重疾責(zé)任,故作出拒賠決定。
根據(jù)保險合同一般條款顯示,重大疾病是指保險合同約定的、經(jīng)醫(yī)院明確診斷并符合保險合同約定的疾病。以重大疾病保險條款為例,規(guī)定首次發(fā)病并經(jīng)醫(yī)院確診初次患上一項(xiàng)或多項(xiàng)屬于保險合同所定義的重大疾病的,保險公司需要對該項(xiàng)確診重疾進(jìn)行賠付。在此條款中,“冠狀動脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動脈旁路移植術(shù))”被明確列為重大疾病的一種,其定義為“指為治療嚴(yán)重的冠心病,實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)”。至于支架搭橋數(shù)量問題,經(jīng)調(diào)解員仔細(xì)查閱胡某與D保險公司簽訂的保險合同條款,其中未明確支架搭橋數(shù)量,故數(shù)量不能成為界定重疾的唯一標(biāo)準(zhǔn),不能作為拒賠的理由。最終證實(shí)客戶為首次確診冠心病,且投保時無心臟相關(guān)疾病,心臟搭橋手術(shù)被界定為重大疾病,并在保險條款中明確規(guī)定為一種特定的治療方式,保險公司理應(yīng)根據(jù)保險合同約定,對被保險人進(jìn)行相應(yīng)的理賠。經(jīng)過調(diào)解員的努力協(xié)商,雙方最終達(dá)成一致意見:保險公司支付胡某保險理賠金24萬元,同時解除雙方的保險合同關(guān)系。
調(diào)解啟示
本案是一起典型的保險理賠糾紛,涉及合同履行、法律責(zé)任等方面的問題。調(diào)解過程中,調(diào)解員以保險合同約定為基本依據(jù),促使雙方遵守契約精神,履行法定義務(wù)。理賠拒賠案件不能僅從表面證據(jù)武斷判定,而是需要謹(jǐn)慎細(xì)微的調(diào)查和邏輯推理,本案中的主要爭論點(diǎn)為當(dāng)事人支架搭橋數(shù)量是否屬于構(gòu)成重疾標(biāo)準(zhǔn),調(diào)解人員必須以為金融消費(fèi)者負(fù)責(zé)的精神尋找證據(jù)支持,再提供符合實(shí)際的協(xié)商方案。本案也提醒廣大消費(fèi)者在購買保險時應(yīng)該充分了解保險合同的內(nèi)容,認(rèn)真履行告知義務(wù)。保險公司應(yīng)在手術(shù)理賠方面需要嚴(yán)格遵守合同條款,規(guī)范理賠流程,合理評估醫(yī)療費(fèi)用,加強(qiáng)風(fēng)險評估和風(fēng)險管理,充分保障消費(fèi)者的合法權(quán)益。
消費(fèi)提示
心臟搭橋又叫做冠狀動脈旁路移植術(shù),屬于重疾險的必保重疾之一,但是有的保險公司對其理賠有一定的要求,即必須是為治療嚴(yán)重的冠心病,已經(jīng)實(shí)施了切開心包進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù),才能進(jìn)行理賠。而所有未切開心包的冠狀動脈介入治療,則不在重疾險的保障范圍內(nèi)。
不同的保險公司和保險產(chǎn)品對于心臟搭橋手術(shù)的保險報銷政策可能會有所不同。因此,在購買保險時,應(yīng)仔細(xì)閱讀保險合同的條款,了解保險公司對于心臟搭橋手術(shù)的保險報銷政策,并選擇適合自己的保險產(chǎn)品。只有在保險的保障下,患者才能更好地應(yīng)對心臟搭橋手術(shù)帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。